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※お名前
姓 名
※ふりがな 平仮名でご入力ください
せい めい
※性別
男女
※生年月日
西暦 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
所属教室名
※メールアドレス
※電話番号 (ハイフン不要)
※郵便番号 (ハイフン不要)
※住所
マンション名等
(御振込で支払われる場合) 振込名義
※参加クラス
19路盤⇒【棋力】八段七段六段五段四段三段二段初段１級２級３級４級５級６級７級８級９級１０級１１級１２級１３級１４級１５級１６級１７級１８級１９級２０級２１級２２級２３級２４級２５級２６級２７級２８級２９級３０級 13路盤 9路盤（整地） 9路盤（ポン抜き）
※19路盤クラスへの参加を希望する場合は棋力も忘れずに記入してください。 なお31級以下は30級に統一します。
合計金額 円
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